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차티스 유학보험
은
2011년 8월 24일부터
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여권상 영문성함
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-
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국내연락처
해외연락처
우편물수령주소
한국주소
가입구분
신규
갱신
희망보험기간
20
년
월
일 ~ 20
년
월
일
희망플랜
10만불
5만불(J비자,미국권장)
3만불(캐나다권장)
2만불(동남아권장)
비자종류
F-1
F-2
J-1
J-2
Other
국적
대한민국
영주권자
시민권자
이중국적
하고싶은 말
가입희망하는 동반가족
국문성함
영문성함
주민등록번호
현재건강상태
과거상병
가입플랜
비자
국적
-
선택
좋다
나쁘다
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있다
없다
선택
10만불
5만불
3만불
2만불
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F-1
F-2
J-1
J-2
Other
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대한민국
영주권자
시민권자
이중국적
Other
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선택
좋다
나쁘다
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있다
없다
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10만불
5만불
3만불
2만불
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F-1
F-2
J-1
J-2
Other
선택
대한민국
영주권자
시민권자
이중국적
Other
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좋다
나쁘다
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있다
없다
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10만불
5만불
3만불
2만불
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F-1
F-2
J-1
J-2
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영주권자
시민권자
이중국적
Other
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선택
좋다
나쁘다
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있다
없다
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10만불
5만불
3만불
2만불
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F-2
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선택
대한민국
영주권자
시민권자
이중국적
Other
다음 각 항목에 대하여 "예, 아니오"를 표시하시기 바랍니다.
있다
없다
1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
1)질병확정진단 2)질병의심소견 3)치료 4)입원 5)수술(제왕절개포함) 6) 투약
※ 진찰 또는 검사란 건강검진을 포함하여 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말합니다.
있다
없다
2. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
1) 입원 2) 수술(제왕절개포함) 3)계속하여 7일 이상 치료 4)계속하여 30일 이상 투약
※ 여기서 "계속하여"란 같은 원이으로 치료 시작후완료일까지 실제 치료, 투약 받은 일수를 말합니다.
있다
없다
3. 최근 5년 이내에 아래 10대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
①암 ②백혈병 ③고혈압 ④협심증 ⑤심근경색 ⑥심장판막증 ⑦간경화증 ⑧뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색) ⑨당뇨병 ⑩ 에이즈(AIDS) 및 HIV 보균 ⑪직장 또는 항문 관련 질환(치질(누공), 치루, 치열(찢어짐), 항문 농양(고름집), 직장 또는 항문탈출, 항문출혈, 항문궤양)
1) 질병확정진단 2) 치료 3) 입원 4) 수술 5)투약
있다
없다
◈ 귀하는 아프카니스탄,쿠바,콩고민주공화국,이란,이라크,라이베리아,수단,시리아를 여행하거나 경유할 계획이 있습니까?
있다
없다
4. 최근 1년이내에 다음과 같은 취미를 자주 반복으로 하고 있거나 관련자격증을 가지고 있습니까?
1)스쿠버다이빙 2)행글라이딩, 패러글라이딩 3)스카이다이빙 4)수상스키 5)자동차, 오토바이 경주 6)번지점프 7)빙벽, 암벽등반 8)제트스키 9)래프팅
( * 상기의 위험한 운동이나 작업/일을 하시는 분은 가입할 수 없습니다.)
출국전
해외체류
◈ 귀하는 출국전이십니까? 아니면 해외에 체류중입니까?
희망 보험료 결제방법
결제하시는 분(계약자)
본인
타인
결제방법
카드
계좌송금
계약자(결제자) 성함
계약자(결제자)와의 관계
본인과의 관계
본인
배우자
부모
자녀
고용주
기타
계약자(결제자) 주민등록번호
-
계약자(결제자) 주소
꼭 알아야 할 사항
▶ 보험에 가입할때 (1) 보험계약 청약서는 계약자 본인이 청약서 기재사항을 사실대로 빠짐없이 작성하고 서명란은 계약자 자필로 하셔야 합니다. (2) 보험기간중에 발생한 사고 및 질병에 한하여 보상하며 보상받을 수 있는 경우와 보상받을 수 없는 경우를 확인합시다. (3) 보험료가 납입되지 않을 경우 손해발생시 보상을 받을 수 없습니다. (4) 보험계약시 건강상태, 위험한 활동유무 등을 사실대로 고지하지 않을 경우 보험금이 지급되지 않거나 계약이 해지될 수 있습니다. (5) 계약자는 계약을 청약한 날로부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. (보험기간이 90일 이내인 경우는 그러하지 않습니다) (6) 보험료는 반드시 회사계좌로 입금하셔야 합니다. 회사가 아닌 제3자(당사 설계사, 대리점 포함)에게로 보험료를 입금하신 계약자는 즉시 회사로 통보하여 주시기 바랍니다. ▶ 보험에 가입한 후 (1) 보험증권을 받으시면 청약서 내용과 다음이 없는지 또는 누락이 없는지 확인하시기 바랍니다. (2) 청약서 기재사항에 변동사항이 있거나 다른 보험에 가입할 경우 보험회사에 즉시 연락하시기 바랍니다. (3) 손해가 생긴 경우 지체없이 이를 보험회사에 알려서 필요한 절차를 받으시기 바랍니다.
기타 참고사항
1. 전쟁위험 및 내란지역(이라크,이란,아프카니스탄,소말리아,예멘,북한등)을 여행하거나 위험한 운동 및 레저활동이 포함된 경우는 인수하지 않습니다. 2. 단기해외보험은 2개월 단위로 연속하여 가입할 수 없습니다. 3. 해외 현지에서 신규로 가입할 경우와 기 보험계약이 종료된 후 재계약 신청하는 경우에는 청약일로부터 1개월 이후에 보험 개시됩니다. 4. 보험계약 재계약시에는 반드시 여행부에 재계약 심의를 받아야 합니다.(기 지급된 보험금의 형태에 따라 인수 제한) 5. 기왕증(보험가입전 기발생한 질병이나 신체장해),성형,자살,폭력행위,임신.출산은 면책대상입니다. 6. 유학생 또는 교환교수 목적으로 보험가입시 반드시 학교에서 요구하는 조건(가입금액 및 면책금액 한도)을 확인후 계약합니다. 7. 의료비는 동 비용을 담보하는 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 약관에 따라 비례 보상합니다. 8. 위의 사항이외에 담보별 보상하는 손해 및 보상하지 아니하는 손해는 약관을 참고하시기 바랍니다. 이 보험계약은 예금자보호법에 따라 예금보험공사가 보호합니다.(보험계약자 및 보험료납부자가 법인인 경우 보호되지 않음)
예금자보호 안내
■ 이 보험계약은 예금자보호법에 따라, 본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예금보호 대상 금융상품의 해약환급금(또는 만기 시 보험금이나 사고보험금)에 기타지급금을 합한 금액을 예금보험공사가 1인당 "최고 5천만원까지" 보호합니다. 다만, 보험계약자 및 보험료 납부자가 법인또는 예금자보호법 제3조 제1항에서 정한 단체(정부, 지자체 등)인 경우에는 보호되지 않습니다. ■ 본 보험회사가 예금등 채권의 지급정지후 파산하게 되는 경우, 예금보험공사가 보험계약자 1인당 해약환급금(또는 만기시 보험금이나 사고보험금)에 기타지급금을 합한 금액을 최고 5천만원까지 보호합니다. ■ 위 내용은 예금자보호법 및 관련 법령의 개정에 따라 달라질 수 있음을 알려드리며, 자세한 내용은 영업점에 비치된 예금자보호 안내책자 등을 참고하거나 예금보험공사(☎1588-0037,www.kdic.or.kr)로 문의하시기 바랍니다.
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손해보험광고심의위원회 심의필 제2011-1389호(2011. 5. 9)
