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동부-Insurance

 

보험가입신청서 - 상담시 수정가능하오니 편하게 작성하시면 됩니다.

가입희망하는 피보험자       
국문성함   여권상 영문성함
주민등록번호 -
여행지/학교명
이메일주소
국내연락처   해외연락처
우편물수령주소
한국주소
가입구분 신규 갱신
희망보험기간 20 일 ~ 20
희망플랜 10만불 5만불(J비자,미국권장) 3만불(캐나다권장) 2만불(동남아권장)
비자종류 F-1 F-2 J-1 J-2 Other
국적 대한민국   (※ 영주권자와 시민권자는 가입이 제한됩니다.)
하고싶은 말
가입희망하는 동반가족
국문성함 영문성함 주민등록번호 현재건강상태 과거상병 가입플랜 비자
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다음 각 항목에 대하여 "예, 아니오"를 표시하시기 바랍니다.
있다 없다 1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
1)질병확정진단 2)질병의심소견 3)치료 4)입원 5)수술(제왕절개포함) 6) 투약
※ 진찰 또는 검사란 건강검진을 포함하여 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말합니다.
있다 없다 2. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
1) 입원 2) 수술(제왕절개포함) 3)계속하여 7일 이상 치료 4)계속하여 30일 이상 투약
※ 여기서 "계속하여"란 같은 원이으로 치료 시작후완료일까지 실제 치료, 투약 받은 일수를 말합니다.
있다 없다 3. 최근 5년 이내에 아래 10대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
①암 ②백혈병 ③고혈압 ④협심증 ⑤심근경색 ⑥심장판막증 ⑦간경화증 ⑧뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색) ⑨당뇨병 ⑩ 에이즈(AIDS) 및 HIV 보균 ⑪직장 또는 항문 관련 질환(치질(누공), 치루, 치열(찢어짐), 항문 농양(고름집), 직장 또는 항문탈출, 항문출혈, 항문궤양)
1) 질병확정진단 2) 치료 3) 입원 4) 수술 5)투약
있다 없다 ◈ 귀하는 아프카니스탄,쿠바,콩고민주공화국,이란,이라크,라이베리아,수단,시리아를 여행하거나 경유할 계획이 있습니까?
있다 없다 4. 최근 1년이내에 다음과 같은 취미를 자주 반복으로 하고 있거나 관련자격증을 가지고 있습니까?
1)스쿠버다이빙 2)행글라이딩, 패러글라이딩 3)스카이다이빙 4)수상스키 5)자동차, 오토바이 경주 6)번지점프 7)빙벽, 암벽등반 8)제트스키 9)래프팅
( * 상기의 위험한 운동이나 작업/일을 하시는 분은 가입할 수 없습니다.)
출국전 해외체류 ◈ 귀하는 출국전이십니까? 아니면 해외에 체류중입니까?
희망 보험료 결제방법
결제하시는 분(계약자) 본인 타인
결제방법 국내카드 해외카드 계좌송금
(※해외카드 결제시는 VISA, MASTER 로고있는 카드만 가능합니다.)
계약자(결제자) 성함
계약자(결제자)와의 관계
계약자(결제자) 주민등록번호
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계약자(결제자) 주소
꼭 알아야 할 사항
기타 참고사항
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aigcall@gmail.com 으로 보내주셔도 됩니다.

        
보장내역
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